早期入院の心臓発作患者に対する血栓溶解療法とバルーン血管形成術の比較

心臓発作には、不安定狭心症、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）の3種類があります。血栓溶解療法と血管形成術の選択はSTEMIでのみ重要

血栓溶解療法（血栓を壊す薬による治療）と一次血管形成術（閉塞した動脈を機械的に開通させる侵襲的手技）のどちらが良いのでしょうか？

痛みの発症から2～3時間以内に病院に到着した場合、「選択薬」は血管形成術になります。エビデンスは圧倒的です。このトピックに関する最大の研究 ](http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa025142)では、血栓溶解療法と一次血管形成術のどちらかに無作為に割り付けられた1572人が含まれています。後者の方が優れていた。脚注には、このトピックに関する他の小規模な研究も含まれている。

一次血管形成術は、痛みが出てから120分以内に行うのがベストである。それ以降、血栓溶解療法に対する優越性は、 この質の高いメタ解析 で述べられているように、明らかではありません。

患者が非常に早く（2-3時間以内に）病院に到着するか、胸痛発症後遅くに到着するかは重要ですか？

痛みの発症後に救急隊員が急速に患者に到達し、患者が2-3時間以内に血管形成術を行うことができる病院に移動することができない場合、それは血栓溶解療法を行うことが望ましいですオンサイトこれは多くの研究で示されている (1) (2)。何が最適な時間のカットオフが示されているままです。線溶療法対急性心筋梗塞の一次血管形成術（DANAMI-2試験）のデンマークの多施設無作為化試験：3年間のフォローアップ後の結果。Eur Heart J 2008;29(10):1259-66. 急性心筋梗塞でカテーテル検査室のない病院に来院し、一次経皮的冠動脈インターベンションのために即時血栓溶解療法または病院間搬送に無作為に割り付けられた患者の長期転帰。PRAGUE-2試験の5年間の追跡調査。Eur Heart J 2007;28(6):679-84.

Nunn CM, O'Neill WW, Rothbaum Dym. 一次血管形成術後の長期転帰：心筋梗塞における一次血管形成術（PAMI-I）試験からの報告。J Am Coll Cardiol 1999;33(3):640-6.

Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ ym. 急性心筋梗塞に対する血栓溶解療法と比較して一次血管形成術の長期的な利益。N Engl J Med 1999;341(19):1413-9.

Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A ym. 急性心筋梗塞における一次血管形成術対院内線溶療法：無作為化研究。Lancet 2002;360(9336):825-9.

Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F ym. 一次血管形成術と急性心筋梗塞における院内線溶療法の比較（CAPTIM）試験：5年間の追跡調査。Eur Heart J 2009;30(13):1598-606.

Keeley EC, Boura JA, Grines CL. 急性心筋梗塞に対する一次血管形成術対静脈内血栓溶解療法：23の無作為化試験の定量的レビュー。Lancet 2003;361（9351）:13-20。線維溶解または経皮的冠動脈インターベンションをabciximabで促進された非常に早期治療の比較は、急性ST上昇型心筋梗塞患者のST回復と梗塞関連動脈の心外フローに関して：スウェーデンの早期決定（SWEDES）再灌流試験。Am Heart J 2006;151(4):798.e1-7.

初期（胸痛発症後2～3時間以内）では、血栓溶解療法が一次血管形成術と同等かそれ以上に優れていることが多くの研究で示されています。

• FAST-MI試験
• USIC 2000登録
• CAPTIM試験 and その5年間の結果
• Vienna登録
• PRAGUE-2試験
• PRAGUE-2試験

• 血栓溶解療法は一次血管形成術と同等かそれ以上の効果があることが示されている：

• FAST-MI試験

• USIC 2000登録

• [CAPTIM試験] &003

• [その5年間の結果] &003

• [Vienna登録] &003

• [PRAGUE-2試験] &003

• [PRAGUE-2試験] &003

• [PRAGUE-2試験 STREAM trial ]&003

• [ DANAMI-2 study ]&003 アルキアムさんが引用されたこの研究のサブグループ分析でも、胸痛の持続時間が4時間以上の患者さんにのみ効果があることが明らかになっています。

血栓溶解療法（血栓のフィブリンを溶解することからフィブリノライドとも呼ばれるtPAなどの血栓溶解薬）は、投与のしやすさで大きな利点があります。彼らは静脈内ルートを介して投与されるため、看護師や救急隊員が与えることができます。薬剤は、心臓の動脈に到達するために血流に乗って移動し、そこに血栓（血栓）を溶解します。患者が病院に搬送されている間、あるいは時間を節約するために患者の自宅でも、血栓溶解治療は、救急車で与えることができます。血栓溶解療法の一種であるテネクテープラーゼは、ボーラス注射のような形で投与することができ、点滴の必要もありません。心臓発作の初期には、血栓は柔らかく、サイズも小さいため、血栓溶解剤で溶解されやすくなります。一次血管形成術を行うためには、訓練を受けた心臓専門医とカテーテル検査技師・看護師が必要である。アクセスは、血栓溶解のための単純な静脈ではなく、高圧の動脈を通らなければなりません。心臓の冠状動脈がフックされ、ワイヤー、バルーンカテーテル、血栓吸引装置やステントが血栓によって引き起こされるブロックを開くためにそれらに渡されなければならないので、手順自体は非常に複雑です。特に夜間や週末には、利用しやすいようにするのは難しい。

これらの理由から，急性心筋梗塞の胸痛発症後早期の患者における血栓溶解療法の役割を無視してはならない。遅発性の患者では、一次血管形成術の方が血栓溶解療法よりも有益であることが示されているが、これはおそらく、血栓が時間の経過とともにより広範で固くなり、血栓溶解剤[ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12517460 ]&003)では容易に溶解しないためであろう。

多くの研究では、一次血管形成術は血栓溶解療法よりも優れていると主張しているが、その理由は、血管形成術の短時間の死亡率と罹患率が血栓溶解療法よりも有意に低いからである(1,3)。(1,3) 一般的に痛みの発症後に遅く到達することは、どのような治療法でも効果を低下させる。(2)

この表を見ることができます : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/table/A01tab02/

[1] 急性心筋梗塞に対する一次血管形成術対静脈血栓溶解療法。- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12917910

[2] Assessing the effectiveness of the primary angioplasty compared with thrombolysis and its relationship to time delay: a Bayesian evidence synthesis. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277350

[3] 一次血管形成術と血栓溶解療法による急性ST上昇型心筋梗塞の治療法 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/